CLIENT REGISTRATION FORM

نموذج تسجيل المراجع

arrow&v
arrow&v
arrow&v

هل سبق ان راجعت طبيب نفسي؟

Have you ever seen a psychiatrist?

Medical History

Do you suffer from?

هل تعاني من؟

تاريخ المريض

Have you had psychiatric hospitalization?

هل سبق ان دخلت مستشفى نفسي؟

Heart Disease       مرض القلب

Kidney Disease       مرض الكلى

Any family history of mental illness?

هل يعاني احد اقاربك من مرض نفسي؟

Liver Disease       مرض الكبد

Blood Disease       امراض الدم

Diabetes       السكري

Lung Disease       امراض الرئة

Any medication allergies?

هل لديك حساسية دواء؟

Thyroid Disease       الغدة الدرقية

High Cholesterol     ارتفاع في الدهون

Epilepsy/Seizure                 الصرع

Migrane       الصداع النصفي

FOR FEMALES: are you pregnant?

للنساء: هل انت حامل؟

Stroke          جلطات الدماغ

Cancer       السرطان

High Blood Pressure   ارتفاع ضغط الدم