top of page
Online Clinic
العيادة الإفتراضية
CLIENT REGISTRATION FORM
نموذج تسجيل المراجع
هل سبق ان راجعت طبيب نفسي؟
Have you ever seen a psychiatrist?
Medical History
Do you suffer from?
هل تعاني من؟
تاريخ المريض
Have you had psychiatric hospitalization?
هل سبق ان دخلت مستشفى نفسي؟
Heart Disease مرض القلب
Kidney Disease مرض الكلى
Any family history of mental illness?
هل يعاني احد اقاربك من مرض نفسي؟
Liver Disease مرض الكبد
Blood Disease امراض الدم
Diabetes السكري
Lung Disease امراض الرئة
Any medication allergies?
هل لديك حساسية دواء؟
Thyroid Disease الغدة الدرقية
High Cholesterol ارتفاع في الدهون
Epilepsy/Seizure الصرع
Migrane الصداع النصفي
FOR FEMALES: are you pregnant?
للنساء: هل انت حامل؟
Stroke جلطات الدماغ
Cancer السرطان
High Blood Pressure ارتفاع ضغط الدم
bottom of page